EVALUACION DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLINICAS EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION Y CONSULTA EXTERNA EN LA “ESE HOSPITAL MUNICIPAL DE ALGECIRAS”

Abstract

INTRODUCCION. La historia clínica representa un sin número de información no solo de tipo clínico sino también administrativo clave en el funcionamiento de la IPS como empresa, además de ser un elemento epidemiológico determinante en las políticas que en materia de salud pública adopta el Gobierno nacional, de la misma forma es un elemento de gran valor legal. OBJETIVO. Evaluar la calidad de la historia clínica de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias, consulta externa y hospitalización, que consultaron durante el año 2008 en la ESE Hospital municipal de Algeciras con el fin de identificar errores en el diligenciamiento de la historia clínica y así hacer las respectivas recomendaciones. METODOLOGIA. El estudio es de tipo descriptivo-retrospectivo y se utilizan las técnicas de inspección, comprobación y verificación. El diseño es no experimental, en el que se efectuara la revisión de las historias clínicas que hayan sido diligenciadas en el periodo comprendido entre el primero de enero de 2008 a 31 de diciembre del 2008. Este estudio está diseñado para describir la ausencia de criterios clínicos y administrativos encontrados en las historias clínicas, las cuales serán seleccionadas de los servicios de urgencias, hospitalización y consulta externa de la ESE hospital municipal de Algeciras. RESULTADOS. En lo que respecta a consulta externa se encontró que datos como: teléfono, nombre de usuario en la hoja de evolución, documento de identidad en la hoja de evolución, numero de historia clínica en la hoja de evolución no son anotadas, siendo consideradas como malas según el porcentaje de cumplimiento. En el servicio de hospitalización se califico como regular la evaluación del peso y como malo el examen de cabeza, órganos de los sentidos, cuello, y dermatológico. Durante la revisión de las notas de evolución en este mismo servicio, el porcentaje de cumplimiento de la anamnesis es considerado como malo. CONCLUSIONES. En los servicios de urgencias y hospitalización, criterios administrativos básicos, como nombre de usuario, documento de identidad, dirección y teléfono, estuvieron presentes en algunas de las historias clínicas pero no en la totalidad, como era de esperarse, dada la importancia de esta información para la facturación de los servicios. En el servicio de urgencias, la epicrisis no se diligenció en gran porcentaje, dada su importancia, debe ser considerada una falla administrativa. La legibilidad de la letra en los tres servicios evaluados fue deficiente, encontrándose además problemas como tachones, enmendaduras y siglas.