AUDITORIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE NEIVA ENERO A ABRIL DEL 2005

Abstract

La auditoria es un mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad, complementarios a los que se determinan como básicos en un sistema único de habilitación con la finalidad de contribuir al mejoramiento de la calidad de la atención en salud en todas las organizaciones, buscando mayores beneficios y mínimo riesgo para todos sus usuarios de acuerdo a los recursos disponibles. OBJETIVO Describir los errores más frecuentes en el diligenciamiento de las historias clínicas desde el punto de vista administrativo y clínico en el servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, para buscar mayor eficiencia, maximizar el rendimiento de la atención y mejorar la calidad en la prestación de servicios. METODOS El estudio, de tipo descriptivo retrospectivo, se diseño para describir los problemas más frecuentemente encontrados al diligenciar las historias clínicas del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Neiva, en el periodo comprendido entre Enero y Abril del 2005. Se utilizaron los criterios clínicos y administrativos de la Auditoria Clínica Hospitalaria para la evaluación de las historias, en total 367. La recolección de la información se hizo manualmente en archivo del Hospital Universitario, previa autorización de la solicitud del listado de historias por parte del Subgerente Técnico-Científico de la institución. Para el análisis de la información se utilizo el programa EPI-INFO 3.3.2 edición de febrero de 2005. RESULTADOS De la revisión de las 367 historias clínicas se encontraron los siguientes resultados: No fueron anotados el responsable en el 27.8%, la dirección 37.9%, teléfono 41.7% y documento de identidad 3.9% de los pacientes y el 2.5% de las historias revisadas no poseían una carpeta para archivo. Datos como el nombre del usuario, el diligenciamiento de las notas de evolución y los soportes de uso de ayudas diagnosticas, estaban ausentes en el 0.8% de los casos. Las hojas de evolución y el número de historia clínica estuvo ausente en el 1.9 %. Las hojas de programas médicos especiales, epicrisis, administración y control de líquidos y signos vitales estaban ausentes en el 0.8% de las historias revisadas, las hojas de evolución de enfermería y las de ordenes medicas faltaron en un 1.9%. Las formas utilizadas para exámenes de laboratorio no se encontraron en un 3.8%. Los formularios para uso de exámenes no fueron hallados en el 5.7% de las historias revisadas. Al revisar las notas de evolución, hallamos que el 6% de las historias no eran posibles de leer por la ilegibilidad de la letra, el 27% lo eran parcialmente y el 77% restante eran legibles. En el 0.8%, no de realizó la anamnesis, ni se interrogo la edad del paciente. El 74.9% de las historias no contenían datos sobre la ocupación. El motivo de consulta no fue anotado en el 2.5% y la enfermedad actual en el 5.2% no se encontró. Al revisar el diligenciamiento de los antecedentes se hallo que faltaron los antecedentes personales en 8.4, familiares en 11.4 y gineco-obstétricos en 24.5% de los casos. En el examen general del paciente se obviaron datos como el peso en un 95.6%, temperatura 9.3% y el aspecto general en un 4.9% de los casos. Además en los signos vitales no se registraron tensión arterial en el 5.2% de los casos, frecuencia respiratoria en el 1.9% y la frecuencia cardiaca 1.9%. El sistema corporal menos valorado fue el dermatológico con 80.1%, seguido de el vascular periférico (42%), órganos de los sentidos (34.6%), genitales (32.7%), cuello (12.8%), neurológico (10.6%), extremidades (8.4%), cabeza (8.2%) y finalmente, abdomen y tórax con 2.7 y 0,8% cada uno. En las notas de evolución variables como signos vitales, anamnesis, examen físico y conducta estaban presentes en el 98.1% de las historias, y la firma del médico tratante se encontró en el 99.2% de los casos. CONCLUSIÓN Durante la evaluación de los criterios administrativos, se encontraron pocas historias que no cumplían con todos los soportes necesarios para la identificación del paciente y posterior cobro de los servicios prestados durante su estadía hospitalaria. Sin embargo dada la importancia de estos documentos y su utilidad, su ausencia se considera una falta administrativa grave. En cuanto a los criterios clínicos, se encontró con frecuencia la omisión de datos útiles para discernir diagnósticos diferenciales, tales como los antecedentes, el motivo de consulta, la enfermedad actual y la revisión por sistemas. Además sistemas como el dermatológico, vascular periférico, neurológico, órganos de los sentidos y los genitales fueron poco tenidos en cuenta.